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无创产检“风波”,筛查还是诊断,谁是金标?

近日,一系列事件把NIPT技术推上了风口浪尖,从造福人类的技术突破到造成缺陷孩子出生的罪魁祸首,仅仅过去几年时间。

这项技术正面临着前所未有的质疑:无创产前检测(NIPT)是否被滥用?如何进一步降低产筛的漏诊率?

产筛的核心价值是降低具有唐氏等明显出生缺陷的患儿出生率,让更多的健康孩子和家庭享受幸福,在这个“医学回归人文价值”的时代,守护在生命起点的产筛更是意义重大。

如何最大程度地降低产筛漏诊率是摆在全世界公共卫生领域的难题,也是医学检验,尤其是生殖健康检验领域从业人员面前的难题。

检出率高达95%如NIPT

也不能独挑产筛大梁

产筛手段的进步,意味着对人类的下一代又多了一项造福的技术。

这门技术究竟是在原有技术上有所突破,还是彻底取代颠覆,仍需要回归技术本身探讨,回归患者医疗价值。

什么是NIPT?

NIPT是利用高通量测序检测胎儿染色体异常的产前检测技术。

通过采集孕妇外周血,对母体外周血血浆中的游离DNA片段(包括胎儿游离DNA)进行测序,结合生物信息分析,计算胎儿患染色体非整倍体的风险。

NIPT技术优势在于:

  • 能同时检测染色体(13号、18号、21号染色体)是否比正常人多了一条,筛查率高达95%以上,远高于传统血清学检查72%;
  • 能避免羊水穿刺带来的0.5%的流产率以及杜绝因穿刺使母亲将肝病之类的病毒感染给婴儿事件。

但是需要指出的是NIPT技术针对的仅是常见染色体非整倍体疾病,这只是产前筛查的一部分检查内容,而且,非整倍体疾病仅占染色体异常疾病很少的一部分。

此外,NIPT存在局限性以及适用人群诸多限制,在实际市场推广中也存在报告解读服务缺失等种种隐患。

仅检查三条常染色体,35岁以上孕妇慎用

首先,NIPT并不能检测染色体微缺失及其他染色体异常,此次湖南长沙的那名男婴就是“13号染色体长臂缺失综合征”酿成的悲剧,说明了这项技术的局限性。

其次,孕妇血液的染色体会受到家族基因病、体重、孕周、胚胎移植、双胎妊娠等诸多因素的影响,NIPT并不适合所有孕妇,适用人群有诸多限制。

国家卫计委在2016年DNA无创产前筛查技术中明确告知在早中期产检筛查高风险的产妇,需慎用无创DNA检测手段,尤其是二胎政策放开后,35岁以上的孕妇就属于NIPT技术慎用人群。

无创产检“风波”,筛查还是诊断,谁是金标?

▲怀有唐氏儿的风险随着孕妇年龄增加而增大

医生遗传咨询的能力,跟不上市场推广速度

医学产品作为一门与人生命息息相关的行业,准入门槛和严谨度是极高的。

价值两三千的NIPT产品在大肆进行市场推广的同时,医生对NIPT技术的全面正确了解以及遗传咨询能力往往跟不上,甚至缺位。

一名孕妇询问医生“脆性X-FMR1基因Amplide产前筛查和脊肌萎缩症-SMN1基因携带者筛查”的基因检查和无创DNA的关系是什么时,医生表示自己也不太清楚。

反观血清学检查,虽然对于染色体非整倍体的检出率不如NIPT,但是血清学筛查指标的异常往往提示其他染色体的异常,同时血清学筛查已有近30年的历史(往往只需要200元以内),在产筛中仍然扮演着重要角色。

对于一项以基因测序作为卖点的产品,医生对NIPT检测前的遗传咨询无疑是最重要的组成部分之一。一些医生却在了解甚少的情况下向孕妇推荐,既不安全,也不负责。建议孕妇进行NIPT测试与否,医院和医生还应坚持“患者利益至上”,向孕妇解释清楚各种风险,而不是一味推荐。

聚焦宝贵医疗资源,

还需生化/超声和产前诊断助攻

中国为预防出生缺陷患儿的出生,建立了三级预防体系,其中二级预防——在孕期发现、诊断出生缺陷,减少缺陷儿的出生是目前最重要的工作。

无创产检“风波”,筛查还是诊断,谁是金标?

▲二级预防——产前筛查临床途径流程图

在上述的产筛流程图中可以清晰地看到:孕妇首先要接受生化和超声检查,接下来再根据检查结果来确定是否进行进一步NT或者NIPT。

这是由于超声筛查与传统的血清学检查能够过滤掉大部分低风险的孕妇,让宝贵医疗资源真正聚焦在有需要高风险孕妇身上。

此外,英国胎儿医学基金会也认为“孕早期联合筛查+NIPT中间风险”酌情筛查模式是目前最经济最为可靠的。

新一代血清学筛查模式:高达90%检出率,1/10成本,应是中国筛查基础

新一代的血清学检测已经进阶为一个完整的体系过程,包括:标本收集、分析、咨询、跟进措施,尤其是后两点的医生参与判断恰恰是NIPT目前所缺失的。

此外,随着技术的发展,血清学检测也在不断进步,从金标法、酶免法、化学发光法发展到今天时间荧光分析法,这些检测方法操作简单,结果稳定,易质控,灵敏度高达90%,成本却仅为NIPT检测的1/10!

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▲从社会总成本看,血清学和NIPT的整合筛查模式,可以和NIPT作为一线筛查,可以取得相同的灵敏度,但花费仅为后者的近一半。

产前诊断:判断染色体异常的金标准

一些缺乏资质的测序公司在推广过程中,常用“NIPT适用于不愿意接受羊水穿刺等有创产前诊断的孕妇”的宣传作为噱头来招揽顾客,这种宣传是极其错误且具有误导性的。

目前医学界对于确诊胎儿是否存在染色体异常,有且只有一种方法,那就是产前诊断——绒毛膜取样、羊水穿刺或脐带血穿刺染色体检查,血清学筛查和NIPT检测都是筛查手段之一。

通常情况下,大部分孕妇会先做血清学筛查,如果唐筛结果提示是中等风险,那么可以进行NIPT进一步筛查,但注意,这种情况应仅适合于35岁以下孕妇,35岁及以上孕妇建议直接做羊水穿刺等产前诊断检查。

而且NIPT的结果只是给出参考建议,仍需要进一步检查。近日,NIPT发明者卢煜明教授在接受媒体采访时也强调指出了这一点:

“在香港地区,政府计划将无创作为第二检测手段。你先做NT检查,然后做唐筛,如果显示不正常,做无创。如果无创显示正常,那就不会再跟进。如果无创不正常,那么接下来需要做羊水穿刺。

在其他国家,比如荷兰,孕妇可以选择无创或传统唐筛。不同的国家会有不同的考虑。需要注意的是,你先做了无创,之后也是需要去做产前超声的(如18周至20周的胎儿形态扫描)。因此,即使无创因为一些原因,错漏了重要的疾病,超声也有机会可以弥补的。”

所以,NIPT并不是最后的诊断,最终的诊断还是要靠临床金标准——产前诊断。

目前,在中国市场产筛产品做的最好的企业有珀金埃尔默、Beckman、Roche等,其中,市场占有率最高,解决方案最完整,产品中国本土化最深的是珀金埃尔默,截至2016年,其中国提供的孕早期、孕中期产筛服务人次已经高达3600万。

回归产筛价值诉求

一切以降低漏诊率为判断标准

还是回到文首我们提出的问题:什么是产筛的核心价值诉求?那就是降低漏诊率,一切以降低漏诊率为判断标准。

也正因此,无论是新一代产筛还是高新分子技术NIPT都应该为解决这个问题而携手合作。珀金埃尔默作为全球孕早期和孕中期产筛领导者,提供了完整的产前筛查解决方案。目前,其在全球的新生儿筛查、孕妇产前筛查领域占据领先地位。尤其是在中国市场,血清学筛查占有率高达50%以上!其孕早期联合筛查和血清学早中孕整合筛查的检出率高达90%!

新一代产筛+基因筛查+产前诊断的完整产筛

NIPT不能包检所有,更不能替代羊穿,相反,和产筛(比如血清学检查)以及高风险人群产前诊断(比如绒毛膜取样、羊水穿刺)组队,才是完整的产筛。

比如珀金埃尔默的新一代产前筛查业务就包括了:

产前筛查管理软件LifeCycle、全系列仪器、数据统计服务及质量控制服务、孕早期和孕中期试剂全系列试剂和包括SmartNIPT、PIGF在内的新技术产品。

这些业务覆盖了“新一代产筛+基因筛查+高风险人群产前诊断”,而这一组合模式被公认为是最有效、准确、全面的产前检查。

此外,珀金埃尔默利用时间分辨荧光和BoBs液体芯片技术来做产前筛查和产前诊断,是唯一提供系统早中孕多种风险评估模式的公司。

无创产检“风波”,筛查还是诊断,谁是金标?

▲多种产前筛查模式

把NIPT服务延伸至C端,应把遗传咨询配套跟上

目前NIPT的短板在于临床医学人士为患者提供的检测前后的遗传咨询仍然跟不上,造成了极大的风险,甚至酿成了漏筛悲剧,而这种悲剧无疑会动摇人们对于NIPT这门新技术的信心。

但事实上,NIPT技术是一门经过临床检验的可靠技术,如何客观准确地为患者提供可靠的遗传咨询是NIPT产筛服务质量衡量的一个重要标准。

珀金埃尔默特检品牌安智独立医学实验室就与北京协和医院、香港中文大学、美国贝勒医学院联合举办了2017年5月和9月两期遗传咨询培训班。

该培训借鉴了国际成熟的临床遗传咨询培训体系,并结合中国临床实际需求,突出体现“国际化、系统化、临床化”三大优势。同时,课程对遗传咨询法律法规、遗传疾病发病机制及检测技术和各系统遗传疾病实际临床应用进行全面系统的讲解,为更多的中国临床医生了解遗传咨询打开了一扇窗。

医学检验的标准需要严谨,需要回归到“以患者为中心”,来不得任何的漫不经心或者夸大。

NIPT毋庸置疑是一门好技术,能够将唐筛检出率从传统血清检查的72%提高至95%以上。但从最近的风波来看,市面上的NIPT产品也的确存在滥用,过度包装宣传的嫌疑,厂家没有尽到让孕妈妈们在接受检查前充分了解各种风险的知情权义务,误以为“包检百病”,尤其是“媲美、代替羊穿”的错误宣传,更是导致“无创产检阴性”唐宝宝出生的悲剧不断上演。

对此,我们呼吁政府早日出台对NIPT市场规范细则,整顿市场,同时,我们更应该警惕,避免让NIPT重蹈魏则西事件的覆辙,成为又一个市场虚假宣传的牺牲品。(转自医趋势)

文章观点仅供参考,据此投资风险自担。

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